Sigorta adaylarına ait bilgileri ve istenen teminatları içeren, sigorta ettiren tarafından imzalanması gereken sigortaya başvuru belgesidir. Bu form, sigortacı için bir teklif niteliğindedir. Yani bu formun doldurulması, sözleşmenin başladığını göstermez, sigortalı adayının talebini gösterir.