Sigorta Ettirenin Teminat kapsamında seçtiği, poliçe ekinde Hastanede Tedavi ve Ayakta Tedavi Teminatları için ayrı ayrı tanımlanan; Hizmetin türünü, Teminatın geçerli olduğu bölgeyi, Anlaşmalı ve Anlaşmasız Kuruluşlarda gerçekleşecek Teminat Kapsamındaki harcamalardan sigortacının ve sigorta Ettirenin katılım oranlarını, varsa Teminat Limitlerini ve/veya Muafiyet tutarını belirten, poliçenin ayrılmaz ekini oluşturan tablo.